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肌瘤,雌激素,功能,卵巢,性子
提問: 沒有來事,卻出血,為什么? 問題補充: 我和男朋友有一段時間那個很多次,后來發現我得白帶有些發黃,這2天發現我沒有來事,下面卻有少量的血.很少,有得時候有,有時沒有,但沒出現肚子痛等癥狀,我該怎么辦?為什么?幫幫我!! 医师解答: 此答案由管理員代為選出陰道出血病因： 病因分類 陰道出血是指來自生殖道任何部位的出血其出血表現形式可分月經過多、經期延長。不規則性出血或接觸性出血等其流血量可多可少。按不同的原因，可將陰道出血分為以下幾種： （一）與內分泌有關的出血 新生兒陰道出血與避孕藥有關的出血、功能失調性子宮出血、月經間期出血絕經后子宮出血等。 （二）與妊娠有關的出血 先兆流產不全流產、宮外孕、前置胎盤胎盤早剝、葡萄胎、絨毛膜癌等 （三）與炎癥有關的出血 1．外陰出血 見于外陰潰瘍尿道肉阜等。 2．陰道出血 見于陰道潰瘍陰道炎，特別是老年性陰道炎、滴蟲性陰道炎等 3．宮頸出血 見于急慢性宮頸炎，宮頸糜爛，宮頸潰瘍宮頸息肉等。 4．子宮出血 見于急慢性子宮內膜炎，慢性子宮肌炎，急慢性盆腔炎等。 （四）與腫瘤有關的出血 1．幼女不規則陰道出血 見于葡萄狀肉瘤 2．中年以上婦女陰道出血 多見于子宮肌瘤 3．中年或絕經后婦女接觸性或不規則出血于宮頸癌子宮內膜癌，卵巢的功能性腫瘤等。 （五）與創傷有關的出血 1．外傷引起的出血 2．性交后出血：見于處女膜破裂陰道壁或后穹窿破裂。 （六）與全身疾病有關的出血 見于肝臟病再生障礙性貧血、血小板減少性紫瞟白血病及婦產科疾病并發的彌散性血管內凝血。 機 理 一與內分泌有關的陰道出血 最常見的疾病是功能性子宮出血其發病機理與下述因素有關。 1．性激素分泌失調 無排卵型功能性子宮出血時單一而長期雌激素刺激使子宮內膜漸進性增生、增殖至高度腺囊型、腺瘤型增生過長甚至漸進成為子宮內膜癌。由于缺乏孕酮的對抗和腺體分泌化，子宮內膜肥厚腺體增多、腺腔擴大、腺上皮異常增生內膜血運增多，螺旋小動脈迂曲纏繞。而雌激素引起的酸性部多糖（AMPS）聚合和凝膠作用使間質內血管通透性降低，影響物質交換，造成局部內膜組織缺血壞死、脫落而引起出血，而酸性部多糖的凝聚作用同時也妨礙了子宮內膜脫卸，使內膜呈非同步性剝脫，造成內膜長期不規則性出血 有排卵性功能性子宮出血時黃體或為過早退化致黃體期過短、經頻發；或為萎縮不全、孕酮持續分泌致黃體期（經前）出血經期延長、淋漓不止，或為兩者兼而有之機理是雌一孕激素分泌不足，尤其孕酮分泌不足，以使子宮內膜完全分泌化腺體、間質和血管發育不成熟，且由于雌一孕激素非同步性撤退而造成子宮內膜不規則剝脫和異常出血。 2．前列腺素的作用 已知前列腺素（PGs）尤以PGE2PGF2\栓素（TXA2）和前列環素（PGL2）為一組活性較強的血管和血凝功能調節因素，它們經調節子宮血流量、螺旋小動脈和微循環肌肉收縮活性、內膜溶酶體功能和血凝纖溶活性方面而影響子宮內膜出血功能。 TXA2在血小板生成其引起微血管收縮。血小板聚集、血栓形成和止血而PGL2在血管壁生成，作用與TXA2相反，呈強力擴張微血管抗血小板凝聚，防止血栓形成。PGFa可引起子宮內膜螺旋動脈收縮而PGE2卻起到血管擴張作用。所以TXA2與PGL2，PGF2a與PGE2功能和動力平衡失調可引起子宮內膜出血。 3．子宮內膜螺旋小動脈和溶酶體結構與功能異常 螺旋小動脈異常干擾子宮內膜微循環功能影響內膜功能層脫落和剝離面血管和上皮修復，影響血管舒縮功能和局部血凝纖溶功能導致異常子宮出血。從卵泡期至黃體期溶酶體數目和酶活性進行性增加。孕酮穩定而雌激素破壞溶酶體膜的穩定性。因此當月經前雌激素／孕酮比例失調，均將破壞溶酶體膜的穩定性，溶酶體膜破裂使破壞性水解酶析出和釋放將引起內膜細胞破裂、內膜層崩塌、壞死和出血 4．功能性子宮出血時常伴有凝血因子減少 凝血因子VⅦ Ⅹ、Ⅻ缺乏，血小板減少貧血，缺鐵。同時子宮內膜纖溶酶活化物質增多活性增強，激活纖溶酶原形成纖溶酶。纖溶酶裂解纖維蛋白使肌纖維蛋白降解產物增加血漿纖維蛋白減少，形成子宮內去纖維蛋白原狀態，從而影響正常內膜螺旋小動脈頂端和血管湖凝血和止血過成釀成長期大量出血。 二與妊娠有關的陰道出血 與妊娠有關的陰道出血常見于流產早期流產胚胎多已死亡，底蛻膜壞死出血，造成胚胎的絨毛自蛻膜剝離血竇開放而出血。孕8周以前因絨毛發育尚未成熟，與子宮蛻膜聯系尚不牢固整個胚泡容易從子宮壁完全剝離，往往出血不多。孕8~12周絨毛發育旺盛并深扎螟膜之中聯系牢固，胎盤絨毛剝離不全不能與胎兒同時排出，宮腔內殘留部分胎盤組織影響子宮收縮發生嚴重出血晚期流產如胎膜、胎盤殘留同樣會發生多量出血。 三與腫瘤有關的出血 1.子宮肌瘤 子宮肌瘤是引起陰道出血的常見原因①肌瘤患者常由于雌激素過高而合并子宮內膜增殖及息肉，致月經量過多；②肌瘤所致子宮體積增大，內膜面積增加出血量過多或出血過久。尤其部膜下肌瘤時，部膜面積增大出血增加；③就膜下肌瘤，薄膜表面經常潰爛、壞死導致慢性子宮內膜炎而引起淋漓不斷出血；④壁間肌瘤，影響子宮收縮及絞鉗血管作用，或部膜下肌瘤內膜剝脫本身無法收縮均致出血量多及出血時間延長；⑤較大肌瘤時可合并盆腔充血，使血流旺盛而量多。 2．其次是子宮頸癌和子宮內膜癌引起陰道出血 宮頸癌出血主要見于外生型者又稱菜花型質脆，常發生接觸性出血；以后隨著腫瘤的增長、組織壞死脫落發生大出血而子宮內膜癌時內膜呈息肉樣突起體積增大、硬、脆表面有淺表潰瘍，病變晚期有潰瘍及壞死，累及整個子宮內膜壞死組織脫落出血表現為少量至中等量或淋漓不斷。 四與炎癥及創傷有關的出血 生殖道炎癥可引起部膜充血糜爛或潰瘍而致出血，一般出血量少。暴力外傷以及生殖道新膜受異物刺激并發感染均可導致陰道出血。 五與全身性疾病有關的出血 血小板量和質的異常凝血、抗凝血功能障礙包括血小板減少性紫癲、嚴重肝病以及彌散性血管內凝血等疾病均可引起陰道出血陰道出血診斷： 一病 史 在詢問病史時要注意患者的年齡年齡對鑒別陰道出血有重要意義。新生女嬰出生后數日有少量陰道出血，是因為來自母體的雌激素 驟降而引起撤退性出血一般在數天內即自行停止。幼兒期和絕經后陰道出血應多考慮惡性腫瘤。青春期少女陰道出血常為功能性子宮出 血育齡婦女陰道出血應多考慮與妊娠有關的疾病。要詢問月經初潮年齡，發病前的月經周期經期和經血量。陰道出血前有無停經史及末次月經的確切日期。陰道出血時限長短是否呈持續性或間斷不規則性出血，出血量多少及及有無伴隨組織物排出。 經量增多經期延長但周期正常，一般見于子宮肌瘤、子宮腺肌病子宮內膜不規則脫卸及放置富內節育器者。周期縮短、月經頻發多為黃體功能不足兩次月經間少量出血者多為排卵期出血。停經后陰道出血發生于育齡婦女時，首先應想到與妊娠有關的疾病；如發生于更年期婦女則多為功能失調性子宮出血絕經后不規則陰道出血則應多考慮生殖道惡性腫瘤。性交后出血應多考慮早期宮頸癌、宮頸息肉宮頸糜爛及鼓膜下肌瘤等。 詢問陰道出血是否伴有腹痛及其性質陣發性腹痛多見于流產，持續劇烈腹痛提示宮外孕破裂可能，月經期劇痛應考慮子宮內膜異位癥陰道出血伴惡臭白帶應想到晚期宮頸癌或部膜下肌瘤并發感染。詢問有無全身性疾病如高血壓貧血、肝病、血小板減少性紫癲等疾病了解有無服用性激素類藥物包括避孕藥物，是否放置宮內節育器。 二體格檢查 注意全身情況有無貧血、出血傾向、淋巴結腫大及甲狀腺腫大等婦科檢查時應仔細窺視陰道及宮頸，注意出血的來源；雙合診及三合修檢查時注意子宮大小、硬度是否光滑，有無宮頸舉痛，子宮兩側有無包塊及壓痛對未婚患者，一般只做肛查，但高度懷疑有腫瘤可能時也應進行陰道檢查。 三實驗室檢查 常規進行血常規檢查必要時作凝血功能試驗。根據需要做一些關的特殊檢查。 （一）卵巢功能檢查 1．基礎體溫測定 在具有正常卵巢功能的育齡婦女月經周期基礎體溫顯示特有的曲線規律。月經周期前半期每天的基礎體溫維持在較低水平，一般在36.5℃左右；排卵后因孕激素的致熱作用基礎體溫上升0．4~0．0.5℃，維持在37℃左右；至月經來潮前1~2 d或月經第1天，體溫恢復原有的水平因此，正常月經周期的基礎體溫呈雙相曲線，說明有排卵；無排卵性月經周期因缺乏孕激素，基礎體溫在周期中無明顯升高現象，稱單相曲線 2．宮頸黏液檢查 子宮頸內膜腺體分泌也受雌孕激素的影響，呈明顯的周期性變化。月經剛凈體內雌激素水平低，宮頸黏液分泌量少。隨著雌激素的不斷增高宮頸黏分泌量增多。排卵前雌激素分泌達高峰，宮頸黏液稀透明、狀似蛋清，可拉成細絲在 10 cm以上不斷；涂片干燥后出現羊齒植物葉狀結晶排卵后在孕激素作用下，宮頸黏液分泌減少，變黏稠混濁延展性差，涂片中羊齒結晶消失而出現成排的橢圓體。 3．子宮內膜病理檢查 為判斷卵巢功能應在月經來潮前2~3 d或來潮 12 h內進行診斷性刮宮如果為分泌期宮內膜說明有排卵。 4．垂體和卵巢激素測定 卵巢激素主要是雌二醇和孕激素正常卵巢周期的FSH、LH、E2及P水平呈動態變化測定上述激素，可以了解卵巢功能。 （二）妊娠試驗 妊娠后由囊胚滋養層細胞分泌的HCG可以從孕婦血尿中測出。測定受檢者體內有無HCG，稱為妊娠試驗此試驗除能確定是否妊娠外對葡萄胎和絨毛膜癌的診斷也具有重要意義。 （三）宮頸刮片細胞學檢查和宮頸活檢 1．宮頸刮片細胞學檢查 是發現宮頸癌前病變和早期宮頸癌的主要方法如涂片中見到可疑癌細胞或癌細胞，必須進行宮頸活體組織檢查 2．宮頸活體組織檢查 單點鉗取法適用于典型病灶鉗取部位選擇在病灶明顯處，或在宮頸鱗一柱上皮交界處修點鉗取多用于不典型病變，一般在宮頸的3在JJ2點處分別取材供病理切片檢查。疑有頸管內病變時，應以小刮匙刮取頸管組織送活檢 （四）診斷性刮宮 刮取子宮內膜做病理檢查以明確診斷刮宮時要注意宮腔大小、形態、宮壁有無不平以及刮出物的量如疑有癌變者。當刮出物經肉眼檢查高度懷疑癌組織時，所取組織夠病理檢查即可不用全面診刮，以防癌細胞擴散及損傷子宮。疑有子宮內膜脫卸不全時在月經期第5天刮宮；對不規則出血者，任何時候都可以刮取內膜。考慮子宮頸癌及子宮內膜癌時為了解病灶的范圍，應進行分段診刮，先用小刮匙刮取頸管內組織然后再刮取宮腔內膜，將標本分裝送病理檢查。 四器械檢查 1．宮腔鏡檢查 是診斷子宮病變的重要方法之一不但可直接窺視病灶的形態，還可作為取活檢或診刮的指示，對子宮內膜增生息肉。部膜下肌瘤、內膜結核及早期內膜癌所致的出血均有診斷價值。 2．腹腔鏡檢查 可直接觀察病灶的形態和部位必要時取活組織檢查，對診斷有困難的盆腔炎癥、腫瘤異位妊娠及子宮內膜異位癥等具有輔助診斷意義。 3．陰道鏡檢查 使用陰道鏡檢查宮頸病變可以觀察到肉眼看不到的宮頸表皮層較微小的變化，能發現與癌有關的異形上皮及異形血管，有助于早期發現癌變的所在以便準確地選擇可疑部位做活組織檢查，是診斷早期宮頸癌的一種有力輔助方法。 4．超聲檢查 盆腔B型超聲檢查可了解子宮和卵巢的大小形態及內部結構，對診斷子宮肌瘤、子宮腺肌病卵巢腫瘤、早孕、異位妊娠及葡萄胎等有重要價值 5．子宮輸卵管碘油造影 可協助診斷截膜下肌瘤子宮內膜息肉、宮內節育器及生殖道結核等。 6．盆腔CT檢查 特別對了解癌瘤在盆腔內轉移情況有幫助陰道出血鑒別診斷： 一與內分泌有關的出血 1.新生兒陰道出血 女性胎兒在胎盤大量雌激素的影響下子宮及卵巢均受到一定影響，表現為卵巢有部分發育的卵泡和閉鎖卵泡，子宮內膜出現增生少數女嬰于出生后，由于母體供應的雌激素中斷，子宮內膜即發生激素撤退性脫落而出現類似月經樣陰道出血，數天后自行消失，不必處理 2．與避孕藥物有關的出血 應用避孕藥物時出現陰道出血，又稱突破性出血，大多數發生在漏服藥后；少數未漏服者出現陰道出血則與激素量不足有關；如出血發生在月經前半期。往往是雌激素不足，引起子宮內膜壞死剝脫出血；如出血發生在后半期，則為孕激素不足引起。應用避孕藥引起的出血多為不規則點滴出血或經量增多經期延長。 3．功能失調性子宮出血 多發生于青春期及更年期經期長短不一，血量多少不定，多者可幾倍于月經量甚至發生休克少者淋漓不斷。因此兩期卵巢功能不穩定，多屬無排卵性出血患者常先有一段時間的閉經，然后發生子宮出血。有時開始為月經過多或經期延長而后轉為不規則或持續性子宮出血。有時流血可歷時十數日或更長，檢查盆腔無病變基礎體溫呈單相；內膜活檢為增生期子宮內膜或增生過長，即可確診。 中年婦女經期延長經血量增多、月經周期尚有一定規律性，應考慮有排卵性子宮出血基礎體溫呈不典型之雙相；內膜活檢呈分泌不良反應，可診斷為黃體不健全所致的子宮出血；若經期第五天診刮內膜活檢仍呈分泌期反應，則確診黃體萎縮不全所致的子宮出血 4．月經間期出血 多發生在月經周期的12~16 d歷時 1~2 h或 1~2 d，量少，極少數達到月經量其原因多為卵泡破裂，雌激素水平暫時下降所致。有時伴有輕微腹痛只要仔細查清出血規律，又無其他原因，診斷多無困難 5．絕經后子宮出血 近年來由于使用雌。孕激素日漸增多，使子宮出血率有所增加此外，有部分患者，絕經后卵巢分泌雌激素量雖減少但腎上腺分泌少量雌激素，逐漸積蓄后，可引起子宮內膜增生而致子宮出血 二與妊娠有關的出血 1．流產 孕齡婦女以往月經規則此次停經后出現陰道出血，首先應考慮早期流產。先兆流產時陰道出血量少，無腹痛或輕微下腹痛，有早孕反應檢查可發現宮頸口未開放，子宮大小與停經月份相符，血尿妊娠試驗陽性。如胚胎已死亡或流產的原因未消除，陰道出血量增多伴有子宮陣發性疼痛宮頸口開放，應診斷為難免流產。如胎兒排出而有部分或全部胎夠留在宮腔內妨礙子宮收縮，陰道出血不止，則診斷為不全流產有時可大量出血甚至休克，此時宮頸口松弛，常可見胎盤組織堵塞宮口以上各種流產根據病史和檢查，不難診斷。 2．異位妊娠 異位妊娠以輸卵管妊娠為最常見陰道出血是輸卵管妊娠的主要癥狀之一。由于輸卵管缺乏完整的蛻膜，不適應孕卵發育胚胎早期死亡，胚囊從管壁分離進人腹腔稱為輸卵管流產，或穿破輸卵管而致腹腔內出血引起血腹癥。胚胎死亡后，子宮蛻膜失去WIG的支持而從子宮壁剝離而發生陰道出血。患者常有不孕史，多在停經6~8周后出現陰道出血出血量少，但淋漓不止直到輸卵管病灶去除后才止血。子宮蛻膜可完整地脫落呈三角形管狀物排出稱蛻膜管型，對輸卵管妊娠有診斷價值。輸卵管妊娠流產或破裂時引起血腹癥導致劇烈腹痛出血過多可致休克。檢查子宮正常大小或稍大，出現血腹癥后宮頸有舉痛一側可們及包塊，有壓痛。一般通過病史與臨床表現對典型病例不難作出診斷。B超和腹腔鏡檢查可協助診斷。 3．葡萄胎 陰道出血是葡萄胎最早出現的癥狀一般在停經12周左右開始有陰道出血，呈暗紅色，量多少不定時斷時續或綿延不斷，但隨時可有大量出血。如在排出的血中見到水泡狀物即可確診。患者有貧血貌。檢查時子宮異常增大超出妊娠月份的大小，一側或雙側卵巢因囊性變而增大。由于增生的滋養細胞產生大量HCG故血、尿HCG增高，明顯超過正常妊娠的水平B超檢查顯示子宮增大，子宮內回聲豐富，宮腔內充滿閃亮密集光點如雪花紛飛狀沒有胎兒及其附屬物的影像。 三與炎癥有關的出血 1.幼兒陰道炎 幼兒期卵巢尚未發育陰道上皮因缺乏雌激素影響，鼓膜菲薄而抵抗力弱，任何病原體均可引起嚴重的陰道炎特別是有陰道內異物滯留，更易引起感染，導致陰道出血常伴有膿性、惡臭性分泌物。詳細詢問病史及肛門指診可幫助診斷必要時在麻醉下進行陰道檢查可獲確診。 2．慢性宮頸炎 可表現為宮頸糜爛或宮頸息肉引起性交出血或少量不規則陰道出血，須做宮頸刮片檢查以除外早期宮頸癌。早期結核性子宮內膜炎因有內膜充血或潰瘍形成引起月經過多或經期延長，通過診斷性刮宮內膜活體組織檢查可與功能性子宮出血相鑒別。慢性盆腔炎由于盆腔充血或因卵巢功能障礙而出現月經增多，常伴有下腹墜脹及腰能部疼痛等癥狀。患者常有不孕史婦科檢查子宮呈后位，活動受限，一側或雙側們及增粗的輸卵管或輸卵管卵巢腫塊 四與腫瘤有關的出血 1.葡萄狀肉瘤 是一種少見的肉瘤85％發生于5歲以下的幼女。惡性程度極高。好發于陰道及宮頸最初在哭啼時或排尿時出現不規貝陰道出血，病程發展快，并侵犯膀腕和尿道出現尿頻、尿痛和血尿。陰道檢查在陰道或宮頸處有葡萄狀腫物腫瘤也可突出外陰、質脆易出血。根據年齡特點和臨床表現活體組織檢查可確診。 2．子宮內膜癌 是絕經前后最常見的生殖道惡性腫瘤主要癥狀是持續或間歇性陰道出血，血量一般不多。早期除陰道出血外無其他癥狀檢查時也可無明顯陽性體征。晚期則血量增多，出現白帶且有下腹痛；婦科檢查子宮增大、固定，子宮兩側或盆腔內可們及浸潤病灶子宮內膜癌的早期診斷較困難，主要依靠分段診斷性刮宮及刮出物病理檢查。如在宮腔鏡直視下取可疑病灶進行活檢可提高確診率。 3．宮頸癌 宮頸癌多見于中年婦女但也可發生于絕經后。絕經后陰道出血是宮頸癌的早期癥狀，檢查時宮頸可顯示光滑或糜爛但有接觸性出血或見血從宮頸口流出。及時進行宮頸刮片做細胞學檢查及宮頸活體組織檢查可明確診斷。如活檢陰性應做分段診刮，以便與子宮內膜癌鑒別。 4．卵巢顆粒細胞瘤和卵泡膜細胞瘤 兩者均為卵巢功能性腫瘤可見于絕經前后婦女。由于腫瘤分泌雌激素，刺激子宮內膜使子宮內膜增生或增生過長，甚至發生腺癌而引起不規則陰道出血。檢查子宮正常大小宮旁一側可捫及中等大小、表面光滑的腫塊。本病常與功能性子宮出血相混淆通過婦科檢查及B超檢查可作鑒別。 5．子宮肌瘤 是育齡婦女常見的良性腫瘤陰道出血是子宮肌瘤的主要癥狀。較大的肌壁間肌瘤表現為月經過多及經期延長；黏膜下肌瘤，尤其脫出陰道內繼發感染者可引起持續或不規則陰道出血。長期出血患者有貧血。婦科檢查子宮增大質硬，如為多發性肌瘤，子宮凹凸不平診刮可了解宮腔大小及宮壁有無突起不平。B超檢查、宮腔鏡檢查及子宮輸卵管碘油造影均可協助診斷 6．絨毛膜癌 是一種高度惡性的滋養細胞腫瘤約50％發生于葡萄胎排出后，流產或足月產后者各占25％。絨毛膜癌多發生在子宮形成單個或多個宮壁腫瘤呈深紅或紫色的出血壞死組織，突入宮腔、質脆極易出血。不規則陰道出血是絨毛膜癌的主要癥狀之一，血量多少不定絨毛膜癌可較早地通過血循環轉移到全身各器官，最常見的是肺轉移，出現咳嗽血痰或反復咯血，肺部X攝片可見片狀或棉球狀陰影；其次是陰道轉移，可見紫藍色結節突出于陰道新膜面潰破可引起陰道大出血。子宮增大、較軟有時雙側可們及增大的黃素囊腫。血、尿HCG升高根據病史、臨床特點，結合HCG結果病灶活檢及肺X攝片等輔助診斷方法，可獲得正確診斷。 五與創傷有關的出血 1．外傷 外陰血液循環豐富皮膚載膜下組織疏松，受外傷后極易引起出血及血腫，甚至引起巨大血腫 2．性交出血 初次性交后處女膜破裂可引起出血，但出血量一般較少。嚴重的性交后出血可見于陰道壁及后穹窿裂傷，此類裂傷多發生在陰道發育不良，年齡較大婦女或產后第一次性交常因陰道組織脆弱或性行為過于粗暴引起。 六與全身疾病有關的出血 全身性疾病引起的陰道出血以肝臟疾病及血液病中的再生障礙性貧血、血小板減少性紫瘓、白血病及婦產科疾病并發的彌散性血管內凝血等多見上述各類疾病引起的出血，往往表現為多部位的出血，而陰道出血則以月經量增多為多見一旦并發彌散性血管內凝血，其臨床表現除有栓塞、溶血頑固性休克，多部位出血外，陰道出血的特點力量多持續不斷。那血塊或血塊凝固不良。 2．XX性腺發育不全
提問: 沒有來事,卻出血,為什么? 問題補充: 我和男朋友有一段時間那個很多次,后來發現我得白帶有些發黃,這2天發現我沒有來事,下面卻有少量的血.很少,有得時候有,有時沒有,但沒出現肚子痛等癥狀,我該怎么辦?為什么?幫幫我!! 医师解答: 此答案由管理員代為選出陰道出血病因： 病因分類 陰道出血是指來自生殖道任何部位的出血其出血表現形式可分月經過多、經期延長。不規則性出血或接觸性出血等其流血量可多可少。按不同的原因，可將陰道出血分為以下幾種： （一）與內分泌有關的出血 新生兒陰道出血與避孕藥有關的出血、功能失調性子宮出血、月經間期出血絕經后子宮出血等。 （二）與妊娠有關的出血 先兆流產不全流產、宮外孕、前置胎盤胎盤早剝、葡萄胎、絨毛膜癌等 （三）與炎癥有關的出血 1．外陰出血 見于外陰潰瘍尿道肉阜等。 2．陰道出血 見于陰道潰瘍陰道炎，特別是老年性陰道炎、滴蟲性陰道炎等 3．宮頸出血 見于急慢性宮頸炎，宮頸糜爛，宮頸潰瘍宮頸息肉等。 4．子宮出血 見于急慢性子宮內膜炎，慢性子宮肌炎，急慢性盆腔炎等。 （四）與腫瘤有關的出血 1．幼女不規則陰道出血 見于葡萄狀肉瘤 2．中年以上婦女陰道出血 多見于子宮肌瘤 3．中年或絕經后婦女接觸性或不規則出血于宮頸癌子宮內膜癌，卵巢的功能性腫瘤等。 （五）與創傷有關的出血 1．外傷引起的出血 2．性交后出血：見于處女膜破裂陰道壁或后穹窿破裂。 （六）與全身疾病有關的出血 見于肝臟病再生障礙性貧血、血小板減少性紫瞟白血病及婦產科疾病并發的彌散性血管內凝血。 機 理 一與內分泌有關的陰道出血 最常見的疾病是功能性子宮出血其發病機理與下述因素有關。 1．性激素分泌失調 無排卵型功能性子宮出血時單一而長期雌激素刺激使子宮內膜漸進性增生、增殖至高度腺囊型、腺瘤型增生過長甚至漸進成為子宮內膜癌。由于缺乏孕酮的對抗和腺體分泌化，子宮內膜肥厚腺體增多、腺腔擴大、腺上皮異常增生內膜血運增多，螺旋小動脈迂曲纏繞。而雌激素引起的酸性部多糖（AMPS）聚合和凝膠作用使間質內血管通透性降低，影響物質交換，造成局部內膜組織缺血壞死、脫落而引起出血，而酸性部多糖的凝聚作用同時也妨礙了子宮內膜脫卸，使內膜呈非同步性剝脫，造成內膜長期不規則性出血 有排卵性功能性子宮出血時黃體或為過早退化致黃體期過短、經頻發；或為萎縮不全、孕酮持續分泌致黃體期（經前）出血經期延長、淋漓不止，或為兩者兼而有之機理是雌一孕激素分泌不足，尤其孕酮分泌不足，以使子宮內膜完全分泌化腺體、間質和血管發育不成熟，且由于雌一孕激素非同步性撤退而造成子宮內膜不規則剝脫和異常出血。 2．前列腺素的作用 已知前列腺素（PGs）尤以PGE2PGF2\栓素（TXA2）和前列環素（PGL2）為一組活性較強的血管和血凝功能調節因素，它們經調節子宮血流量、螺旋小動脈和微循環肌肉收縮活性、內膜溶酶體功能和血凝纖溶活性方面而影響子宮內膜出血功能。 TXA2在血小板生成其引起微血管收縮。血小板聚集、血栓形成和止血而PGL2在血管壁生成，作用與TXA2相反，呈強力擴張微血管抗血小板凝聚，防止血栓形成。PGFa可引起子宮內膜螺旋動脈收縮而PGE2卻起到血管擴張作用。所以TXA2與PGL2，PGF2a與PGE2功能和動力平衡失調可引起子宮內膜出血。 3．子宮內膜螺旋小動脈和溶酶體結構與功能異常 螺旋小動脈異常干擾子宮內膜微循環功能影響內膜功能層脫落和剝離面血管和上皮修復，影響血管舒縮功能和局部血凝纖溶功能導致異常子宮出血。從卵泡期至黃體期溶酶體數目和酶活性進行性增加。孕酮穩定而雌激素破壞溶酶體膜的穩定性。因此當月經前雌激素／孕酮比例失調，均將破壞溶酶體膜的穩定性，溶酶體膜破裂使破壞性水解酶析出和釋放將引起內膜細胞破裂、內膜層崩塌、壞死和出血 4．功能性子宮出血時常伴有凝血因子減少 凝血因子VⅦ Ⅹ、Ⅻ缺乏，血小板減少貧血，缺鐵。同時子宮內膜纖溶酶活化物質增多活性增強，激活纖溶酶原形成纖溶酶。纖溶酶裂解纖維蛋白使肌纖維蛋白降解產物增加血漿纖維蛋白減少，形成子宮內去纖維蛋白原狀態，從而影響正常內膜螺旋小動脈頂端和血管湖凝血和止血過成釀成長期大量出血。 二與妊娠有關的陰道出血 與妊娠有關的陰道出血常見于流產早期流產胚胎多已死亡，底蛻膜壞死出血，造成胚胎的絨毛自蛻膜剝離血竇開放而出血。孕8周以前因絨毛發育尚未成熟，與子宮蛻膜聯系尚不牢固整個胚泡容易從子宮壁完全剝離，往往出血不多。孕8~12周絨毛發育旺盛并深扎螟膜之中聯系牢固，胎盤絨毛剝離不全不能與胎兒同時排出，宮腔內殘留部分胎盤組織影響子宮收縮發生嚴重出血晚期流產如胎膜、胎盤殘留同樣會發生多量出血。 三與腫瘤有關的出血 1.子宮肌瘤 子宮肌瘤是引起陰道出血的常見原因①肌瘤患者常由于雌激素過高而合并子宮內膜增殖及息肉，致月經量過多；②肌瘤所致子宮體積增大，內膜面積增加出血量過多或出血過久。尤其部膜下肌瘤時，部膜面積增大出血增加；③就膜下肌瘤，薄膜表面經常潰爛、壞死導致慢性子宮內膜炎而引起淋漓不斷出血；④壁間肌瘤，影響子宮收縮及絞鉗血管作用，或部膜下肌瘤內膜剝脫本身無法收縮均致出血量多及出血時間延長；⑤較大肌瘤時可合并盆腔充血，使血流旺盛而量多。 2．其次是子宮頸癌和子宮內膜癌引起陰道出血 宮頸癌出血主要見于外生型者又稱菜花型質脆，常發生接觸性出血；以后隨著腫瘤的增長、組織壞死脫落發生大出血而子宮內膜癌時內膜呈息肉樣突起體積增大、硬、脆表面有淺表潰瘍，病變晚期有潰瘍及壞死，累及整個子宮內膜壞死組織脫落出血表現為少量至中等量或淋漓不斷。 四與炎癥及創傷有關的出血 生殖道炎癥可引起部膜充血糜爛或潰瘍而致出血，一般出血量少。暴力外傷以及生殖道新膜受異物刺激并發感染均可導致陰道出血。 五與全身性疾病有關的出血 血小板量和質的異常凝血、抗凝血功能障礙包括血小板減少性紫癲、嚴重肝病以及彌散性血管內凝血等疾病均可引起陰道出血陰道出血診斷： 一病 史 在詢問病史時要注意患者的年齡年齡對鑒別陰道出血有重要意義。新生女嬰出生后數日有少量陰道出血，是因為來自母體的雌激素 驟降而引起撤退性出血一般在數天內即自行停止。幼兒期和絕經后陰道出血應多考慮惡性腫瘤。青春期少女陰道出血常為功能性子宮出 血育齡婦女陰道出血應多考慮與妊娠有關的疾病。要詢問月經初潮年齡，發病前的月經周期經期和經血量。陰道出血前有無停經史及末次月經的確切日期。陰道出血時限長短是否呈持續性或間斷不規則性出血，出血量多少及及有無伴隨組織物排出。 經量增多經期延長但周期正常，一般見于子宮肌瘤、子宮腺肌病子宮內膜不規則脫卸及放置富內節育器者。周期縮短、月經頻發多為黃體功能不足兩次月經間少量出血者多為排卵期出血。停經后陰道出血發生于育齡婦女時，首先應想到與妊娠有關的疾病；如發生于更年期婦女則多為功能失調性子宮出血絕經后不規則陰道出血則應多考慮生殖道惡性腫瘤。性交后出血應多考慮早期宮頸癌、宮頸息肉宮頸糜爛及鼓膜下肌瘤等。 詢問陰道出血是否伴有腹痛及其性質陣發性腹痛多見于流產，持續劇烈腹痛提示宮外孕破裂可能，月經期劇痛應考慮子宮內膜異位癥陰道出血伴惡臭白帶應想到晚期宮頸癌或部膜下肌瘤并發感染。詢問有無全身性疾病如高血壓貧血、肝病、血小板減少性紫癲等疾病了解有無服用性激素類藥物包括避孕藥物，是否放置宮內節育器。 二體格檢查 注意全身情況有無貧血、出血傾向、淋巴結腫大及甲狀腺腫大等婦科檢查時應仔細窺視陰道及宮頸，注意出血的來源；雙合診及三合修檢查時注意子宮大小、硬度是否光滑，有無宮頸舉痛，子宮兩側有無包塊及壓痛對未婚患者，一般只做肛查，但高度懷疑有腫瘤可能時也應進行陰道檢查。 三實驗室檢查 常規進行血常規檢查必要時作凝血功能試驗。根據需要做一些關的特殊檢查。 （一）卵巢功能檢查 1．基礎體溫測定 在具有正常卵巢功能的育齡婦女月經周期基礎體溫顯示特有的曲線規律。月經周期前半期每天的基礎體溫維持在較低水平，一般在36.5℃左右；排卵后因孕激素的致熱作用基礎體溫上升0．4~0．0.5℃，維持在37℃左右；至月經來潮前1~2 d或月經第1天，體溫恢復原有的水平因此，正常月經周期的基礎體溫呈雙相曲線，說明有排卵；無排卵性月經周期因缺乏孕激素，基礎體溫在周期中無明顯升高現象，稱單相曲線 2．宮頸黏液檢查 子宮頸內膜腺體分泌也受雌孕激素的影響，呈明顯的周期性變化。月經剛凈體內雌激素水平低，宮頸黏液分泌量少。隨著雌激素的不斷增高宮頸黏分泌量增多。排卵前雌激素分泌達高峰，宮頸黏液稀透明、狀似蛋清，可拉成細絲在 10 cm以上不斷；涂片干燥后出現羊齒植物葉狀結晶排卵后在孕激素作用下，宮頸黏液分泌減少，變黏稠混濁延展性差，涂片中羊齒結晶消失而出現成排的橢圓體。 3．子宮內膜病理檢查 為判斷卵巢功能應在月經來潮前2~3 d或來潮 12 h內進行診斷性刮宮如果為分泌期宮內膜說明有排卵。 4．垂體和卵巢激素測定 卵巢激素主要是雌二醇和孕激素正常卵巢周期的FSH、LH、E2及P水平呈動態變化測定上述激素，可以了解卵巢功能。 （二）妊娠試驗 妊娠后由囊胚滋養層細胞分泌的HCG可以從孕婦血尿中測出。測定受檢者體內有無HCG，稱為妊娠試驗此試驗除能確定是否妊娠外對葡萄胎和絨毛膜癌的診斷也具有重要意義。 （三）宮頸刮片細胞學檢查和宮頸活檢 1．宮頸刮片細胞學檢查 是發現宮頸癌前病變和早期宮頸癌的主要方法如涂片中見到可疑癌細胞或癌細胞，必須進行宮頸活體組織檢查 2．宮頸活體組織檢查 單點鉗取法適用于典型病灶鉗取部位選擇在病灶明顯處，或在宮頸鱗一柱上皮交界處修點鉗取多用于不典型病變，一般在宮頸的3在JJ2點處分別取材供病理切片檢查。疑有頸管內病變時，應以小刮匙刮取頸管組織送活檢 （四）診斷性刮宮 刮取子宮內膜做病理檢查以明確診斷刮宮時要注意宮腔大小、形態、宮壁有無不平以及刮出物的量如疑有癌變者。當刮出物經肉眼檢查高度懷疑癌組織時，所取組織夠病理檢查即可不用全面診刮，以防癌細胞擴散及損傷子宮。疑有子宮內膜脫卸不全時在月經期第5天刮宮；對不規則出血者，任何時候都可以刮取內膜。考慮子宮頸癌及子宮內膜癌時為了解病灶的范圍，應進行分段診刮，先用小刮匙刮取頸管內組織然后再刮取宮腔內膜，將標本分裝送病理檢查。 四器械檢查 1．宮腔鏡檢查 是診斷子宮病變的重要方法之一不但可直接窺視病灶的形態，還可作為取活檢或診刮的指示，對子宮內膜增生息肉。部膜下肌瘤、內膜結核及早期內膜癌所致的出血均有診斷價值。 2．腹腔鏡檢查 可直接觀察病灶的形態和部位必要時取活組織檢查，對診斷有困難的盆腔炎癥、腫瘤異位妊娠及子宮內膜異位癥等具有輔助診斷意義。 3．陰道鏡檢查 使用陰道鏡檢查宮頸病變可以觀察到肉眼看不到的宮頸表皮層較微小的變化，能發現與癌有關的異形上皮及異形血管，有助于早期發現癌變的所在以便準確地選擇可疑部位做活組織檢查，是診斷早期宮頸癌的一種有力輔助方法。 4．超聲檢查 盆腔B型超聲檢查可了解子宮和卵巢的大小形態及內部結構，對診斷子宮肌瘤、子宮腺肌病卵巢腫瘤、早孕、異位妊娠及葡萄胎等有重要價值 5．子宮輸卵管碘油造影 可協助診斷截膜下肌瘤子宮內膜息肉、宮內節育器及生殖道結核等。 6．盆腔CT檢查 特別對了解癌瘤在盆腔內轉移情況有幫助陰道出血鑒別診斷： 一與內分泌有關的出血 1.新生兒陰道出血 女性胎兒在胎盤大量雌激素的影響下子宮及卵巢均受到一定影響，表現為卵巢有部分發育的卵泡和閉鎖卵泡，子宮內膜出現增生少數女嬰于出生后，由于母體供應的雌激素中斷，子宮內膜即發生激素撤退性脫落而出現類似月經樣陰道出血，數天后自行消失，不必處理 2．與避孕藥物有關的出血 應用避孕藥物時出現陰道出血，又稱突破性出血，大多數發生在漏服藥后；少數未漏服者出現陰道出血則與激素量不足有關；如出血發生在月經前半期。往往是雌激素不足，引起子宮內膜壞死剝脫出血；如出血發生在后半期，則為孕激素不足引起。應用避孕藥引起的出血多為不規則點滴出血或經量增多經期延長。 3．功能失調性子宮出血 多發生于青春期及更年期經期長短不一，血量多少不定，多者可幾倍于月經量甚至發生休克少者淋漓不斷。因此兩期卵巢功能不穩定，多屬無排卵性出血患者常先有一段時間的閉經，然后發生子宮出血。有時開始為月經過多或經期延長而后轉為不規則或持續性子宮出血。有時流血可歷時十數日或更長，檢查盆腔無病變基礎體溫呈單相；內膜活檢為增生期子宮內膜或增生過長，即可確診。 中年婦女經期延長經血量增多、月經周期尚有一定規律性，應考慮有排卵性子宮出血基礎體溫呈不典型之雙相；內膜活檢呈分泌不良反應，可診斷為黃體不健全所致的子宮出血；若經期第五天診刮內膜活檢仍呈分泌期反應，則確診黃體萎縮不全所致的子宮出血 4．月經間期出血 多發生在月經周期的12~16 d歷時 1~2 h或 1~2 d，量少，極少數達到月經量其原因多為卵泡破裂，雌激素水平暫時下降所致。有時伴有輕微腹痛只要仔細查清出血規律，又無其他原因，診斷多無困難 5．絕經后子宮出血 近年來由于使用雌。孕激素日漸增多，使子宮出血率有所增加此外，有部分患者，絕經后卵巢分泌雌激素量雖減少但腎上腺分泌少量雌激素，逐漸積蓄后，可引起子宮內膜增生而致子宮出血 二與妊娠有關的出血 1．流產 孕齡婦女以往月經規則此次停經后出現陰道出血，首先應考慮早期流產。先兆流產時陰道出血量少，無腹痛或輕微下腹痛，有早孕反應檢查可發現宮頸口未開放，子宮大小與停經月份相符，血尿妊娠試驗陽性。如胚胎已死亡或流產的原因未消除，陰道出血量增多伴有子宮陣發性疼痛宮頸口開放，應診斷為難免流產。如胎兒排出而有部分或全部胎夠留在宮腔內妨礙子宮收縮，陰道出血不止，則診斷為不全流產有時可大量出血甚至休克，此時宮頸口松弛，常可見胎盤組織堵塞宮口以上各種流產根據病史和檢查，不難診斷。 2．異位妊娠 異位妊娠以輸卵管妊娠為最常見陰道出血是輸卵管妊娠的主要癥狀之一。由于輸卵管缺乏完整的蛻膜，不適應孕卵發育胚胎早期死亡，胚囊從管壁分離進人腹腔稱為輸卵管流產，或穿破輸卵管而致腹腔內出血引起血腹癥。胚胎死亡后，子宮蛻膜失去WIG的支持而從子宮壁剝離而發生陰道出血。患者常有不孕史，多在停經6~8周后出現陰道出血出血量少，但淋漓不止直到輸卵管病灶去除后才止血。子宮蛻膜可完整地脫落呈三角形管狀物排出稱蛻膜管型，對輸卵管妊娠有診斷價值。輸卵管妊娠流產或破裂時引起血腹癥導致劇烈腹痛出血過多可致休克。檢查子宮正常大小或稍大，出現血腹癥后宮頸有舉痛一側可們及包塊，有壓痛。一般通過病史與臨床表現對典型病例不難作出診斷。B超和腹腔鏡檢查可協助診斷。 3．葡萄胎 陰道出血是葡萄胎最早出現的癥狀一般在停經12周左右開始有陰道出血，呈暗紅色，量多少不定時斷時續或綿延不斷，但隨時可有大量出血。如在排出的血中見到水泡狀物即可確診。患者有貧血貌。檢查時子宮異常增大超出妊娠月份的大小，一側或雙側卵巢因囊性變而增大。由于增生的滋養細胞產生大量HCG故血、尿HCG增高，明顯超過正常妊娠的水平B超檢查顯示子宮增大，子宮內回聲豐富，宮腔內充滿閃亮密集光點如雪花紛飛狀沒有胎兒及其附屬物的影像。 三與炎癥有關的出血 1.幼兒陰道炎 幼兒期卵巢尚未發育陰道上皮因缺乏雌激素影響，鼓膜菲薄而抵抗力弱，任何病原體均可引起嚴重的陰道炎特別是有陰道內異物滯留，更易引起感染，導致陰道出血常伴有膿性、惡臭性分泌物。詳細詢問病史及肛門指診可幫助診斷必要時在麻醉下進行陰道檢查可獲確診。 2．慢性宮頸炎 可表現為宮頸糜爛或宮頸息肉引起性交出血或少量不規則陰道出血，須做宮頸刮片檢查以除外早期宮頸癌。早期結核性子宮內膜炎因有內膜充血或潰瘍形成引起月經過多或經期延長，通過診斷性刮宮內膜活體組織檢查可與功能性子宮出血相鑒別。慢性盆腔炎由于盆腔充血或因卵巢功能障礙而出現月經增多，常伴有下腹墜脹及腰能部疼痛等癥狀。患者常有不孕史婦科檢查子宮呈后位，活動受限，一側或雙側們及增粗的輸卵管或輸卵管卵巢腫塊 四與腫瘤有關的出血 1.葡萄狀肉瘤 是一種少見的肉瘤85％發生于5歲以下的幼女。惡性程度極高。好發于陰道及宮頸最初在哭啼時或排尿時出現不規貝陰道出血，病程發展快，并侵犯膀腕和尿道出現尿頻、尿痛和血尿。陰道檢查在陰道或宮頸處有葡萄狀腫物腫瘤也可突出外陰、質脆易出血。根據年齡特點和臨床表現活體組織檢查可確診。 2．子宮內膜癌 是絕經前后最常見的生殖道惡性腫瘤主要癥狀是持續或間歇性陰道出血，血量一般不多。早期除陰道出血外無其他癥狀檢查時也可無明顯陽性體征。晚期則血量增多，出現白帶且有下腹痛；婦科檢查子宮增大、固定，子宮兩側或盆腔內可們及浸潤病灶子宮內膜癌的早期診斷較困難，主要依靠分段診斷性刮宮及刮出物病理檢查。如在宮腔鏡直視下取可疑病灶進行活檢可提高確診率。 3．宮頸癌 宮頸癌多見于中年婦女但也可發生于絕經后。絕經后陰道出血是宮頸癌的早期癥狀，檢查時宮頸可顯示光滑或糜爛但有接觸性出血或見血從宮頸口流出。及時進行宮頸刮片做細胞學檢查及宮頸活體組織檢查可明確診斷。如活檢陰性應做分段診刮，以便與子宮內膜癌鑒別。 4．卵巢顆粒細胞瘤和卵泡膜細胞瘤 兩者均為卵巢功能性腫瘤可見于絕經前后婦女。由于腫瘤分泌雌激素，刺激子宮內膜使子宮內膜增生或增生過長，甚至發生腺癌而引起不規則陰道出血。檢查子宮正常大小宮旁一側可捫及中等大小、表面光滑的腫塊。本病常與功能性子宮出血相混淆通過婦科檢查及B超檢查可作鑒別。 5．子宮肌瘤 是育齡婦女常見的良性腫瘤陰道出血是子宮肌瘤的主要癥狀。較大的肌壁間肌瘤表現為月經過多及經期延長；黏膜下肌瘤，尤其脫出陰道內繼發感染者可引起持續或不規則陰道出血。長期出血患者有貧血。婦科檢查子宮增大質硬，如為多發性肌瘤，子宮凹凸不平診刮可了解宮腔大小及宮壁有無突起不平。B超檢查、宮腔鏡檢查及子宮輸卵管碘油造影均可協助診斷 6．絨毛膜癌 是一種高度惡性的滋養細胞腫瘤約50％發生于葡萄胎排出后，流產或足月產后者各占25％。絨毛膜癌多發生在子宮形成單個或多個宮壁腫瘤呈深紅或紫色的出血壞死組織，突入宮腔、質脆極易出血。不規則陰道出血是絨毛膜癌的主要癥狀之一，血量多少不定絨毛膜癌可較早地通過血循環轉移到全身各器官，最常見的是肺轉移，出現咳嗽血痰或反復咯血，肺部X攝片可見片狀或棉球狀陰影；其次是陰道轉移，可見紫藍色結節突出于陰道新膜面潰破可引起陰道大出血。子宮增大、較軟有時雙側可們及增大的黃素囊腫。血、尿HCG升高根據病史、臨床特點，結合HCG結果病灶活檢及肺X攝片等輔助診斷方法，可獲得正確診斷。 五與創傷有關的出血 1．外傷 外陰血液循環豐富皮膚載膜下組織疏松，受外傷后極易引起出血及血腫，甚至引起巨大血腫 2．性交出血 初次性交后處女膜破裂可引起出血，但出血量一般較少。嚴重的性交后出血可見于陰道壁及后穹窿裂傷，此類裂傷多發生在陰道發育不良，年齡較大婦女或產后第一次性交常因陰道組織脆弱或性行為過于粗暴引起。 六與全身疾病有關的出血 全身性疾病引起的陰道出血以肝臟疾病及血液病中的再生障礙性貧血、血小板減少性紫瘓、白血病及婦產科疾病并發的彌散性血管內凝血等多見上述各類疾病引起的出血，往往表現為多部位的出血，而陰道出血則以月經量增多為多見一旦并發彌散性血管內凝血，其臨床表現除有栓塞、溶血頑固性休克，多部位出血外，陰道出血的特點力量多持續不斷。那血塊或血塊凝固不良。 2．XX性腺發育不全
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